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政策解读

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      《健康保险管理办法》已经中国银保监会2018年第6次主席会议通过。现予公布,自2019年12月1日起施行。本办法所称医疗保险,是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的险

——第一章  总  则

第十条:保险公司应当对从事健康保险的核保、理赔以及销售等工作的从业人员进行健康保险专业培训。

第十一条:保险公司应当加强投保人、被保险人和受益人的隐私保护,建立健康保险客户信息管理和保密制度。——第二章经营管理

第三十一条: 鼓励保险公司采用大数据等新技术提升风险管理水平。对于事实清楚、责任明确的健康保险理赔申请,保险公司可以借助互联网等信息技术手段,对被保险人的数字化理赔材料进行审核,简化理赔流程,提升服务效率。——第三章产品管理

第三十七条:保险公司不得委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。——第四章 销售管理

第五十五条: 保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合,提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务,降低健康风险,减少疾病损失。

第五十六条:保险公司开展健康管理服务的,有关健康管理服务内容可以在保险合同条款中列明,也可以另行签订健康管理服务合同。

第五十七条:健康保险产品提供健康管理服务,其分摊的成本不得超过净保险费的20%。超出以上限额的服务,应当单独定价,不计入保险费,并在合同中明示健康管理服务价格。

第五十八条:保险公司经营医疗保险,应当加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作,为被保险人提供优质、方便的医疗服务。保险公司经营医疗保险,应当按照有关政策文件规定,监督被保险人医疗行为的真实性和合法性,加强医疗费用支出合理性和必要性管理。

第五十九条:保险公司应当积极发挥健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的作用,降低不合理的医疗费用支出。

第六十条:保险公司应当积极发挥作为医患关系第三方的作用,帮助缓解医患信息不对称,促进解决医患矛盾纠纷。

第六十一条:保险公司与医疗机构、健康管理机构之间的合作,不得损害被保险人的合法权益。——第六章  健康管理服务与合作